原标题：医保个人缴费比重将适当提高? 为什么？利弊？ - 江津的梅菲斯特的回答 - 知乎
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文：江津的梅菲斯特

以下是正文：

一、社保的基本框架

谈这个问题首先得科普，中国的社保制度不仅碎片化（不过已经在加速统一），而且变化极大，两三年就有一个大变化，信息滞后五年=啥也不懂。我相信多数关注该问题的人根本不清楚自己在讨论什么。

以2011年《社会保险法》的公布为起点，中国的社会保险逐步合并为城镇职工基本保险（简称“城保”）、城镇居民基本保险（简称“城居保”）和新型农村保险（新农保）三种。

原先公务员、事业单位、企业职工（本地人）、企业职工（外地人，或者说农民工）分别缴纳不同的保险（或者不缴纳保险），这几年已经逐步都归并到城保中。比如上海2011年就出台了城保（当时是本市市区户籍从业者和外地城镇户籍从业者缴纳）、镇保（当时是本市郊区户籍从业者缴纳）、综保（当时是外地农村户籍从业者缴纳）三险合一的政策，并设置了三到五年的过渡期。

（这是2011年三险合一前的情况）

（这是过渡表）

国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定
改革现行机关事业单位工作人员退休保障制度，逐步建立独立于机关事业单位之外、资金来源多渠道、保障方式多层次、管理服务社会化的养老保险体系。

三、实行社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险制度。
基本养老保险费由单位和个人共同负担。单位缴纳基本养老保险费（以下简称单位缴费）的比例为本单位工资总额的20%，个人缴纳基本养老保险费（以下简称个人缴费）的比例为本人缴费工资的8%，由单位代扣。按本人缴费工资8%的数额建立基本养老保险个人账户，全部由个人缴费形成。个人工资超过当地上年度在岗职工平均工资300%以上的部分，不计入个人缴费工资基数；低于当地上年度在岗职工平均工资60%的，按当地在岗职工平均工资的60%计算个人缴费工资基数。

四、改革基本养老金计发办法。
本决定实施后参加工作、个人缴费年限累计满15年的人员，退休后按月发给基本养老金。基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。退休时的基础养老金月标准以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满1年发给1%。个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以计发月数，计发月数根据本人退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定（详见附件）。
看上述文字我们可以清楚地知道，目前机关事业单位也参加社会保险，不仅缴费模式和企业职工相同，而且计发的公式也和企业相同，这是最要命的。在养老体系上，公务员、事业编制已经彻底并入城保了。

所以，现行的社保制度是这么分类的：

1、城镇里有工作的人，无论你是公务员、事业单位、企业职工还是农民工：缴纳“城保”，含养老、医疗、失业、生育、工伤五险（公积金不算社会保险）

2、城镇里没工作和假装没有工作的人：缴纳“城居保”，含养老、医疗两险

3、农民（不含农民工）：缴纳“新农保”，含养老、医疗两险

目前政府正推动后两者融合，所谓城乡统一的居民基本养老、基本医疗保险

建立统一的城乡居民基本医疗保险制度

国务院关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见

也就是说长期来看，社保将进一步合并为职工保险和居民保险两类。

知乎的绝大多数人都是缴纳（或即将在毕业后缴纳）城保的，他们当然感觉“我并没有拿到多少福利啊，为啥就福利超前了呢？”因为问题主要也不在城镇职工方面。

题目问“医保个人缴费比重将适当提高? 为什么？利弊？”，这个事情针对的就是合并后城乡居民医保。

国务院近日发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。要求逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元，个人缴费为人均不低于120元。
医保适当提高个人缴费比重

 

二、你的钱被农民用了

（一）“居民医保”经费是财政补助+个人缴费，现在整体比例已经超过4:1。

根据财政部2015年11月16日公布关于2014年全国社会保险基金决算的说明

居民基本医疗保险基金包括城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金。本年收入4477亿元，比上年增加551亿元，增长14%，完成预算的101.8%。其中：个人缴费收入843亿元，比上年增加105亿元，增长14.2%，完成预算的103.4%。本年支出4243亿元，比上年增加555亿元，增长15%，完成预算的103.9%。其中，基本医疗保险待遇支出4075亿元，比上年增加474亿元，增长13.2%，完成预算的103.1%。本年收支结余234亿元，年末滚存结余2086亿元。

843亿除以4477亿，人缴费在总的收入中的比重约为18.8%，那么财政补贴的比例则是81.2%（3634亿元），已然超过4:1。

（二）其中，城镇居民保险号称“2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元，个人缴费为人均不低于120元。”，即3.17:1。但这个比例似乎并没有做到。

财政部公布的《2014年全国财政决算》表明：

全国财政对新型农村合作医疗支出2732.12亿元，对城镇居民基本医疗保险支出676.39亿元，合计3408.51亿元。

 

人社部:2014年末全国参加城镇基本医保人数为59747万人
参加城镇居民基本医疗保险人数为31451万人

（这里其实已经有个槽点了，参加城镇职工医保的两亿八千万，其中参保职工21041万人，参保退休人员7255万人，参加城镇居民基本医保的三亿多人，劳动力占比也太少了点）

如果按照城镇居民医保每人补助380元的标准，乘以三亿多人，财政对城镇居民基本医疗保险支出至少应该1000多亿元，但实际只有676.39亿元。

（三）如果只看城镇居民医保的，财政和个人缴费连3:1也没达到，但是算上新农合，整体的比例比4:1还要高。就是说，政府的承诺还没实现，就先把自己玩儿垮了。问题显然在于新农合（当然城镇居民保险也挺坑的，但是这个回头再说）。

（四）新农合有多坑？
首先我们要明确一个标准，福利水平没有高低之分，只有超前与否。脱离经济发展水平谈福利高低就是耍流氓。

2014年农村居民人均纯收入9892元_数据分析_中国产业信息网 2014年农村居民人均纯收入9892元

同期，

按常住地分，城镇居民人均可支配收入28844元
城乡人均收入差距三倍，同时福利水平并没有差别。让我们看看新农合的福利增加速度：

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》：

要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”， “到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”

卫生部 财政部关于做好2007年新型农村合作医疗工作的通知

从2007年开始，中西部地区地方各级财政对参合农民的补助标准合计达到每人每年20元，东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区的筹资水平。

卫生部 财政部关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知

从2008年开始，各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年80元。

关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知

2011年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。

关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知 ：

2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。

卫计委 关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知：

2013年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年240元提高到每人每年280元。

国家卫计委 财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》：

2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。

农村的超低生产率搭配急速上涨的新农合福利，显然这完全是城市补贴农村。

2014年，

新农合参保8亿人，全国财政对新型农村合作医疗支出2732.12亿元，人均实际花费财政341元。

城镇居民基本医疗保险参保人员3.1亿人，支出676.39亿元，人均实际花费财政218元。

城镇职工基本医疗保险参保2.8亿，其中退休人员0.7亿，由另外还在工作的2.1亿人和他们所在的单位缴费，维持基金运转，不花财政的钱。

所以工作的人都觉得福利不高、很辛苦，但是财政已经不行了。

另外，中国已经不收农业税了，中国的税务系统的征税能力也只能抓大放小，对新农合和城居保的财政投入，大家觉得是从哪儿来的呢？

三、你的钱被（别人家的）爷爷用了

医疗保险的支出膨胀和养老保险的支出膨胀是高度相关的，因为医疗整体上也是年轻人交的多用得少，老年人不交（日本等国家倒是要缴费的）但用得多。医疗费用快速膨胀也是老龄化的反应。

2015全国两会期间人社部部长 尹蔚民：我国人均预期寿命74.8岁 延迟退休一举数得_2015全国两会

人均预期寿命看上去并不是特别惊人，但问题在于我国的退休年龄：
男性：60岁
女性干部身份：55岁
女性工人身份：50岁
提前退休的情况：
1、从事井下、高空、高温、繁重体力劳动和其他有害健康工种的职工，男年满55周岁，女年满45周岁，连续工龄或工作年限满10年。
2、男年满50周岁，女年满45周岁，连续工龄或工作年限满10年的，经医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的职工。
3、因工致残，经医院证明（工人并经劳动鉴定委员会确认）完全丧失工作能力的。根据《工伤保险条例》（自2004年1月1日起施行）规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，按月享受伤残津贴；工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

此处的干部、工人身份是计划经济时期遗留下的人事管理制度，和你具体从事的岗位没有啥关系。网上流传的大学毕业就有干部身份的说法是错的。现行制度下，即使你正常大学毕业，即使是你进入国有企业工作，你也是“工人身份”，女性依旧是50岁退休。

这是非常可怕的的事情，但还有更可怕的。

大家想想，延迟退休条件中的“繁重体力劳动和其他有害健康工种”如何认定？一开始是国家认定，但随着社会分工日趋复杂，国家无力即时、充分地更新相关工种目录，后来就变成行业、甚至企业自行认定，国家走个过场承认。我们举个例子。

2015年6月份认定符合特殊工种提前退休从业年限人员的公示

到去年六月份，许多地方还在继续审批提前退休，涉及的工种也都是非常常见的，如装卸、焊工、铆工、油漆、钳工等等。

实际上提前退休的工种，也不一定依然在从事这种“折寿”的行业，很多人编制挂着，早就到别的地方工作了，本人所在的单位就有很多这样的人，本人已经经手两位数的提前退休人员，每一个都很多年不在特殊工种上工作了。

这种情况下，我国平均的退休年龄仅仅在55岁左右。

延迟退休消息：我国平均退休年龄55岁 远低外国
人力资源社会保障部部长尹蔚民介绍，我国现在是世界上退休年龄最早的国家，参加企业职工养老保险的退休人员是8000多万，平均退休年龄不到55岁。

城市人口平均退休年龄56.1岁
社科文献出版社和中国人事科学研究院（人社部直属事业单位）发布了《人力资源发展报告（2011-2012）》。这份报告显示，我国目前城市人口总体的平均退休年龄为56.1岁，其中男性平均退休年龄为58.3岁，女性为52.4岁。

这是最可怕的吗？不，还有更可怕更可怕的。

《社会保险法》第十六条　参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。
参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。

按照社会保险法，达到法定退休年龄时累计缴费满区区十五年，就可以按月领取城保的养老金，如果到了退休年龄还没缴满十五年，可以补交满15年，照样领城保养老金。要是连补交也不想，那就转到城居保领退休金。

总之，就是你怎么样都能领退休金。且退休金年年发年年涨。

在平均退休年龄过于年轻的同时，是年青一代参加工作时间越来越晚。2015年城镇新成长劳动力大约有1500万人（接近每年的新生儿数量），其中高校毕业生749万（50%）。177万人（也就是24%的高校毕业生）考研。大学毕业生从212万暴增三倍多到699万，只花了十年时间（2003-2013）。

也就是说新一代一半的人是在22岁之后开始工作的。

我办公桌对面的同事，60后，18岁参加工作，干到60岁就已经42年工龄了，我22岁参加工作，干到65岁也就43年。再考虑到平均寿命随着代际延长，可以说虽然，整体上的延迟退休很有必要，但一刀切的退休年龄设置并不合理。从公平的角度，不应该规定固定的退休年龄，而应该“规定领取养老金之前必须缴纳社保满XX年，XX年的具体数字根据该公民出生当年的社会预期寿命确定”。

具体到80后90初，缴费满40-45年可以领养老金，比较合理。

四、国家想省钱，结果却花的更多

国家对医疗的资金投入，按照补贴方式分为两种：补贴医院（供给方）和补贴病人（需求方）。

我国历史上的公费医疗实际上就是补贴医院（供给方）。现行的体制则对公立医院补贴较少，通过国家强制的医疗保险按照60%-70%的比例补贴病人（需求方）。在全社会医疗总费用不变的情况下，这种制度理论上可以省钱，但事实正相反，由于国家不养医院、不养医生，医院、医生必须尽可能提高“销售额”来挣钱养活自己，导致医院主动追寻“过度医疗”，全社会的医疗支出大幅扩张，从而按比例报销的医保支出也大幅扩张。

我们来看摘录一篇2012年的实证研究

财政投入对公立医院营运的影响研究-以宁夏为例  财政投入对公立医院营运的影响研究

业务收入占8成，财政投入个位数百分比，负债率较高。这样的情况下，即使名义上是“公立医院”，事实上也不得不以赚钱为第一目的，以药养医、过度医疗怎么可能不发生呢？国家想省钱，却南辕北辙。

进行一下横向比较

从90年代黄浦江沿岸防汛墙改造后至今，上海市的新增人口达到了千万规模。进一步考虑到新增人口中以外来青年劳动力为主，主要公共游乐设施的人口服务压力早已翻了数倍。

针对这一问题，政府内部实际上有两种思路。以李克强总理为代表主张发展小城镇，就地城市化。以中共中央财经领导小组办公室副主任杨伟民为代表，主张通过在中西部地区发展特大型城市来分流北上广深的人口压力。

20130327，李克强：要加大对小城镇的建设力度 增强吸引力
他指出，小城镇生活成本低，更加便利，但也存在留不住人等问题，未来要加大对小城镇的建设力度，增强吸引力。

20151213，中财办副主任：要解决城市病 还需要十个北京
杨伟民表示，中国要解决北京这样特大城市存在的城市病，需要再有十个类似北京这样的中心城市才行。中心城市是一个地区社会、经济、文化的核心载体，也是服务周边的主力军。小城市产业链不完整，对行业没有集聚效益，无法形成竞争优势，不能够带动区域发展。因此要坚持区域协调发展，拓展中心城市发展空间，在薄弱领域中增强发展后劲。
杨伟民认为，珠三角、长三角、京津冀发展空间趋于饱和，新的中心城市重点将在东北、中原、成渝等几大城市群培育和发展，再造若干个珠三角、长三角、京津冀，形成经济增长新节点。

小城市没有竞争优势，那么人们还是要往少数大城市、特大城市跑。能够分流北京、上海等一线城市人口的，只有另一批一线城市。小强之前的主张是发展小城镇来实现城市化，消解大城市病，显然是缘木求鱼，而这位中财办副主任也属于打脸打得非常直接了。限于篇幅关系，这里就不展开这方面的分析了，总之政府在城市化问题上是否足够有远见，是否能够有决心将市政管理能力提升一个数量级，是决定下一步城市化速度与质量的重要因素。

2、“诸侯经济”面对人口流动

按照常住人口统计，我国2014年的城镇化率为54.77%，按照户籍人口统计，我国2014年的城镇化率是36.7%，这之间存在18.07个百分点的差距。如果再考虑到城市与城市之间的移民、考虑到不被统计进常住人口的其他流动人口（连续居住六个月才算常住人口），中国今天的人口流动率已经很高了。

与其同时，中国的国内的市场统一程度很低。

（1）社会保险整体上以省（甚至更低层级）为单位进行统筹。2011年出台的《社会保险法》第六十四条规定：

基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。

什么叫“逐步实行”呢？就是还没有实行的意思。除了统筹层次的问题，各地之间待遇标准等也不统一。比如养老金计发的重要参考数据是当地社会平均工资。对于跨省流动人口，“当地”到底是指哪里呢？

（2）政府各地区、各部门之间基础数据不对接。如果你去办个单身证明，开具出来的内容都只是“经查，在XX地区XXX没有婚姻记录”

（3）全国性管理事务往往交由地方办理，中央仅通过财政转移支付提供资金。现任财政部长楼继伟在2013年出版了一本《中国政府间财政关系再思考》，里面就说得很详细：

这背后是分税制改革后，逐渐形成的诸侯经济，地方上各自为政，中央政府干的活儿太少，中央政府财政收入占所有政府收入的比例太低，中央政府直属和派出的公务员数量和比例也太低。

政府没有提供充分的全国统一市场，同时却遇到了极大比例的人口流动，这就对各自为政的诸侯经济产生很大压力。如果开放户口迁移，那么各省之间的利益纠葛、扯皮将无休无止。

（二）医疗批量化、标准化从而廉价化（周期长）

这部分正如 @马前卒的回答中所说：

人体是一个非常复杂的系统，各系统之间的作用至今不能用标准化模型进行定量分析，所以诊断、治疗在很大程度上依赖于医生的经验。手术虽然引进了一定的机械化、电子化辅助，但也依然需要复杂训练的外科医生和护士亲自操作。最后的配药、用药也需要药剂师把关，护士操作，不能完全信赖机器。一个老医生凭直觉做出的判断，往往要比年轻医生借助仪器达成的结果更准确。一个成熟的卫生系统，可能会有一半的成本是医生-护士-药剂师的工资。从我的日常体验来看，患者们也承认医疗系统的核心是人，否则名医和大医院的门前就不会有那么多人排队求诊了。

必须用专家系统减轻专家的脑力劳动，用精密器械减少外科医生的培训时间，用机器人替代护士，才能让医疗服务像其他行业那样跟上经济的指数增长。从根本上解决医保相对短板的问题。

依赖个体经验的行业是无法实现廉价化的，因此虽然医疗保障应该优先向有利于多数人的基层、常见病倾斜，但是保持较高水平的科研投入也非常有必要。

六、有干预才有效率（周期中等）

新华每日电讯 预防上多投入1元 治疗可少花8.5元
世界卫生组织的调查显示,要达到同样健康标准,所需的预防投入与治疗费、抢救费比例为1:8.5:100,也就是说预防上多投入1元,治疗就可少花8.5元,并节约100元抢救费。

由于疾病预防实际上是公共利益，因此国家在这个问题上不能遵循个人自愿原则，而应当进行强制干预（当然也应当免费）。

广西国家地贫防治试点县有25个 群众可享诊断补助(2014-10-12 07:31:00)_网易新闻中心
重型地贫患儿大概只能活到10～20岁，因为经常要输血和祛铁治疗，全部加起来的医疗费用大概要一百万元左右，对社会和家庭都会造成较重的负担。

以地中海贫血为例，以我国南方地区多见，是我国长江以南各省发病率最高、影响最大的遗传病之一，尤以广西、广东和海南为甚。广西自治区地贫的基因携带率约为24.5%广东省地贫的基因携带率约为16.8%，海南省约为7%，四川、湖南及江西省基因携带率约为人群的2%左右。仅仅携带地贫基因是不会有任何贫血的表现，但如果夫妻携带同型地贫基因，下一代就很有可能出现病症。筛查的费用包括国家出的部分是几千块钱，而治疗费用要一百万元（且孩子只能活到10～20岁）。

显然，把医保放在强制性的预防、干预上是更有效的，更经济的。医保费用在过去十年的高速扩张，部分就因为医保只花钱但不积极干预患者的行为。不仅应当补贴筛查的个人自付部分，而且应该深入基层强制执行相关的检查。不仅筛查地中海贫血基因，而且要筛查其他能造成重大经济损失的治病基因。考虑到人口流动日趋频繁，这种筛查也必须推广到全国，而不仅仅是传统上的高发地带。

除了预防和免费强制婚检、基因筛查，国家还应该对医疗的供给侧积极投入，对基层医院倾斜，至少在乡卫生中心、社区医院这个层级建设国家包干的公益性医院。

七、有公平才有效率（周期短）

上面说的都是中长期手段，但是财政压力却是眼前的，为此必须搭配一些能立竿见影的手段。比如强制分级转诊，拉大不同层级医院之间报销比例差距。把大多数病人控制在基层医院，避免三甲医院资源的浪费、避免小病大治、过度医疗。

总的来说，碎片化现行社保制度遇上一刀切的改革，实际上同时降低了公平性和效率，让所有人都不满意。只有精细化的制度设计，才能解决当前的问题、产生正向激励。但是，官僚机构的情况决定了它更有可能采取简单粗暴的休克疗法┑(￣Д ￣)┍

链接：医保个人缴费比重将适当提高? 为什么？利弊

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作者：江津的梅菲斯特
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